Prähospitales Trauma- und Schockmanagement – Ein Simulationskurs für Studierende

Umgesetztes Projekt

Ziele

Die Versorgung von Schwerverletzten ist im klinischen Alltag eine der herausforderndsten Aufgaben im interdisziplinär und interprofesionell agierenden Team eines Schockraums oder einer Notfallaufnahme. Nicht nur die Notwendigkeit, unter Zeitdruck Entscheidungen zu treffen, sicher zu kommunizieren und teilweise extreme Situationen zu bewältigen, sondern auch das Arbeiten in einem großen multiprofessionellen Team fordern jedes einzelne Teammitglied. Aus der aktuellen Forschung wissen wir, dass die strukturierte Zusammenarbeit im Team ein wesentlicher Faktor für das Überleben und Genesung der Patientinnen und Patienten ist.

Um dieses Outcome – und damit das weitere Leben unserer Patientinnen und Patienten – zu verbessern gilt es, in kritischen Situationen und alltäglichen Notfällen die Abläufe und die Kommunikation im Team zu optimieren. Diese nichttechnischen Fähigkeiten, die aus der Luftfahrt kommend unter dem Namen Crew Ressource Management (CRM) zusammengefasst sind, beinhalten nicht nur die sichere – und damit verlustfreie – Kommunikation, strukturierte Aufgabenverteilung und das Herstellen eines gemeinsamen Situationsbewusstseins sondern auch das Schaffen einer Umgebung, in der alle Teammitglieder ihre Gedanken äußern können und diese auch gehört werden. Nur so ist sichergestellt, dass Fehler vermieden oder zumindest frühzeitig erkannt und abgefangen werden. Dies ist nicht nur in der Schwerverletztenversorgung sondern in annähernd jedem Bereich der Medizin wertvoll.

Das Erlernen dieser Prinzipien ist allerdings schwierig: In der stressigen Situation der Patientenversorgung selbst müssen die versorgenden Teams schon sicher kommunizieren und strukturiert arbeiten können – schließlich geht es dabei um Menschenleben. Auch wenn in solchen kritischen Situationen eine stetige Weiterentwicklung der Teamarbeit stattfindet, muss der Grundstock dieser zentralen Fertigkeiten schon früher gelegt werden:

Genau diese Lücke schließt die Simulation. Hier kann ohne Menschenleben zu gefährden an einer Simulationspuppe und im Team die sichere Kommunikation in fordernden Situationen trainiert, reflektiert und optimiert werden. Damit wird schließlich das Outcome unserer Patientinnen und Patienten verbessert.

Bislang wurden diese nichttechnischen Fertigkeiten der Notfallversorgung im Studium nur selten beachtet – schließlich setzen sich die Prinzipien des CRM erst nach und nach in der Medizin durch. Durch kooperatives Lernen und Arbeiten der Studierenden im Simulationskurs „Prähospitale Trauma- und Schockmanagement“ schließen wir genau diese Lücke! Wir vermitteln neben den Prinzipien der Traumaversorgung die Grundlagen des CRM und verbessern durch das gemeinsame Lernen mit den Studierenden (und damit Kolleginnen und Kollegen der Zukunft) das Outcome unserer Patientinnen und Patienten.

Kurzzusammenfassung (dt.)

Das eingereichte Seminar „Prähospitales Trauma- und Schockmanagement“ ist in das Tertial „Notfall- und Intensivmedizin“ im 5. Studienjahr eingebettet und bietet eine erste praktische Orientierung in der multiprofessionellen und zeitkritischen Versorgung von NotfallpatientInnen. Durch die Anwendung von wissenschaftlich etablierten Lehr- und Lernmethoden der high-fidelity Simulation bietet dieses Seminar die einzige Möglichkeit, die Prinzipien des CRM schon früh im beginnenden Berufsleben zu vermitteln und damit das Outcome der PatientInnen gemeinsam in einem multiprofessionellen Team zu verbessern.

In Simulationstrainings passiert ein Großteil des Lernens erst nach der eigentlichen Versorgung der simulierten PatientInnen, im Debriefing. Dabei werden videounterstützt die Handlungen und Kommunikationsabläufe aber auch Teamstrukturen des Szenarios gemeinsam mit speziell ausgebildeten TrainerInnen aufgearbeitet und die Beweggründe und mentalen Modelle hinter Handlungen ergründet.

Üben in der Simulation bedingt dabei für alle TeilnehmerInnen ein Verlassen der Komfortzone: Es erfordert Mut, sich vor anderen zu exponieren und Fehler zu besprechen. Durch wissenschaftlich validierte Methoden schaffen die Lehrenden eine sichere Lernumgebung, in der bedingt durch Verschwiegenheit und Neugierde ein sicheres und effizientes Lernen ermöglicht wird. Nur durch diese kooperative Lernmethode wird den TeilnehmerInnen ein bestmöglicher Lernerfolg ermöglicht.

Kurzzusammenfassung (engl.)

The submitted seminar "Prehospital Trauma and Shock Management" is embedded in the tertial "Emergency and Intensive Care Medicine" in the 5th academic year. As Crew Resource Management (CRM) just evolves in the medical environment, a scientifically guided high-fidelity simulation is the only way to convey the principles of CRM early in the beginning of professional life and thus improve the outcome of the patients together.

In simulation, a large part of learning takes place in the subsequent debriefing, after the actual medical crisis has been managed. This consists of a collaborative video-supported debriefing of the scenario with specially trainers and students in small groups of 15-20. Using great curiosity and special techniques mental models and underlying thoughts of things that have been observed throughout the medical crisis are explored.

Simulation requires all participants to leave the comfort zone: It requires courage to expose oneself to others and to admit and discuss mistakes. Using scientifically validated methods, the instructors create a safe learning environment in which safe and efficient learning is possible through discretion and curiosity. Only through this cooperative learning method the best possible learning success can be achieved in participants.

Nähere Beschreibung

Im fünften Studienjahr des Diplomstudiums der Humanmedizin steht die praxis- und damit patientInnennahe Lehre im Vordergrund. Im Rahmen von sechs Tertialen (drei pro Semester) werden die unterschiedlichen Fachgebiete der Medizin vorgestellt. Bis zu diesem Zeitpunkt hatten die meisten Studierenden wenig Kontakt zur Anästhesie. Einzig das Erste Hilfe Praktikum sowie die Reanimationsübungen stellten bis dahin Kontaktflächen zur Notfallmedizin dar.

Auch Themen wie sichere Kommunikation oder Zusammenarbeit im Team während Krisensituationen – aus der Luftfahrt kommend unter dem Namen Crew Ressource Management (CRM) zusammengefasst – wurden bis dahin im Studium nur wenig behandelt. Aus der aktuellen Forschung ist allerdings bekannt, dass die Versorgung von PatientInnen – am Beispiel von Schwerletzten gezeigt – besser wird, wenn die Teams nach den Prinzipien des CRM arbeiten, sichere Kommunikationsstrategien anwenden, klare Teamstrukturen etablieren, ein gemeinsames mentales Modell zum Notfall engmaschig abgleichen und Gedanken und Sorgen zur PatientInnenversorgung im Sinne eines „speak-up“ Prozesses jederzeit äußern können. Diese Verbesserung lässt sich anhand harter Zahlen nachweisen und führt zu rascheren Versorgungszeiten, schnellerer Diagnosestellungen, weniger Abweichungen von etablierten Guidelines und ultimativ zu einem verbesserten Überleben der PatientInnen. Durch die besondere Notwendigkeit in Notfall- und Stresssituationen sicher zu kommunizieren, und die gehäufte Exposition gegenüber kritisch kranker PatientInnen hat sich das CRM als eine Domäne in der Anästhesie entwickelt. Diese in Notfallsituationen unerlässlichen Werkzeuge der Kommunikation, Kooperation und Teamarbeit sind allerdings auch in der alltäglichen Zusammenarbeit in nicht kritischen Situationen gut geeignet, Missverständnissen vorzubeugen und damit die Sicherheit sowie die Versorgungsqualität für PatientInnen zu verbessern. Unser Wissen um die nicht-technischen Strategien und damit die Fähigkeit einen Notfall rasch, effektiv, und damit kooperativ im Team zu bewältigen nutzen wir, um im Rahmen des Tertials Notfall- und Intensivmedizin den Studierenden einen ersten Einblick in dieses breite Spektrum des CRM zu vermitteln.

Als Aufhänger für dieses Thema dient im eingereichten Beispiel die Versorgung von schwerverletzten PatientInnen. Das hier eingereichte Seminar trägt den Namen „Prähospitales Trauma- und Schockmanagement“. Die Versorgung von Schwerverletzten ist im klinischen Alltag eine der herausforderndsten Aufgaben. Nicht nur die Notwendigkeit unter Druck Entscheidungen zu treffen, sondern auch das Arbeiten in einem großen multiprofessionellen Team fordern jedes einzelne Teammitglied. Eine Umgebung, in der die Nutzung von CRM-Prinzipien, auch wissenschaftlich belegt, von besonderer Wichtigkeit ist.

Diese oft stressigen Situationen sind für bedside teaching oder das einfache Ausprobieren von neu erlernten Techniken zu kritisch. Es leuchtet ein, dass bei der Versorgung von NotfallpatientInnen und Schwerverletzten die rasche und sichere Versorgung im Vordergrund steht und wenig Gelegenheit besteht, Studierenden die Prinzipien der sicheren Kommunikation und Teamarbeit in größerem Ausmaß aktiv erproben zu lassen. Trotzdem muss genau für diese Techniken frühestmöglich der Grundstein gelegt werden. Genau hier, in diesem zeitkritischen und dynamischen Setting ist die Simulation perfekt geeignet, in einer sicheren Lernumgebung und ohne reale PatientInnen zu gefährden diese Inhalte zu erlernen und zu lehren.

Es können kritische Situationen in einer fehlertoleranten Umgebung gefahrlos geübt werden. Dies geschieht in Kleingruppen von 15-20 Studierenden in einem eigenen Simulationsraum. Darin befindet sich eine Simulationspuppe, die computergesteuert und an die entsprechende Trainingssituation angepasst die zentralen Vitalfunktionen nachbilden kann, auf therapeutische Maßnahmen der Studierenden reagieren kann und damit komplexe Notfallsituationen realitätsnah widerspiegeln kann. Für die Notfallversorgung können die StudentInnen an der Puppe Zugänge legen, den Atemweg mit unterschiedlichen Techniken versorgen und Therapien wie Thoraxdrainagen oder die Defibrillation durchführen. Über Patientenmonitore und entsprechendes Monitoringequipment können die abgeleiteten Vitalfunktionen und deren Reaktion auf getroffene Maßnahmen in Realzeit angezeigt werden. Zusätzlich ist der Raum mit einer Video- und Tonanlage ausgestattet, die es jeweils einem Teil der TeilnehmerInnen ermöglicht, ungestört die Notfallversorgung durchzuführen, während die InstruktorInnen und die anderen TeilnehmerInnen von außen das Geschehen aktiv verfolgen können.

Das Lernen und Arbeiten in solch einer Umgebung setzt eine gewisse Portion Mut voraus. Schließlich muss man sich trauen, von anderen beobachtet außerhalb der persönlichen Komfortzone zu arbeiten und möglicherweise Fehler zu begehen. Dies wird den TeilnehmerInnen ermöglicht, indem von den Lehrenden eine sichere Lernumgebung geschaffen wird. Durch psychologisch validierte Techniken wird den Teilnehmenden ein geschützter Raum zur Verfügung gestellt, um darin zu lernen ohne mit negativen Konsequenzen für PatientInnen oder ihren persönlichen Studienerfolg rechnen zu müssen. Ein wichtiger Teil davon ist die absolute Verschwiegenheit, die den TeilnehmerInnen zugesichert wird und das Arbeiten im persönlichen Grenzbereich ermöglicht. Außerdem versuchen die Lehrenden durch ein hohes Maß an Neugierde sowie einen wertschätzenden und achtsamen Umgang eine sichere Lernumgebung zu schaffen. Nur so ist es möglich Fehler zu begehen und durch gemeinsames, strukturiertes Aufarbeiten der Ursachen neue, komplexe Techniken wie sichere Kommunikation, Teammanagement und andere CRM-Techniken zu erarbeiten, zu verstehen und in den klinischen Alltag der Studierenden zu transferieren.

Im Rahmen dieser sicheren Lernumgebung werden die an der Simulationspuppe durchgespielten Szenarien nachbesprochen. Das eigentliche Lernen findet in den gemeinsamen sogenannten Debriefings statt, die nach einer wissenschaftlich validierten Methodik durchgeführt werden. Hierbei steht vor allem die Kooperation mit den Studierenden im Vordergrund. Das Ziel ist es, durch Interesse an den Gründen für das Vorgehen der Studierenden Handlungsweisen nachzuvollziehen und Möglichkeiten aufzuzeigen, wie diese sicherer und effektiver ablaufen könnten. Fragetechniken die ursprünglich der Psychologie entstammen oder durch Psychologen spezifisch entwickelt wurden wie z.B. „Advocacy&Inquiry“ oder „Circular Questions“ stehen hierbei im Vordergrund. Oft findet man dadurch erst heraus, warum Probleme aufgetreten sind, kann diese Probleme durch die Technik der Normalisierung und Generalisierung auf reale Notfallsituationen transferieren und Lösungswege erarbeiten. Zentral ist hierbei den eigentlichen Grund des Problems/des Fehlers zu ergründen, um für die Realsituation das Bewusstsein zu schärfen und Lösungsstrategien zu erarbeiten.

Die Studierenden lernen so, die Grundlagen des CRM anzuwenden und bekommen in zwei Notfallszenarien unmittelbar die Möglichkeit, diese Prinzipien einmal präklinisch und einmal innerklinisch umzusetzen. Zumeist kann schon im zweiten Beispiel eine deutliche Verbesserung der Teamstrategien und Kommunikationstechniken bemerkt werden. Aufgrund der kleinen Gruppengröße ist es jedem bzw. jeder Studierenden möglich, in einem Szenario an der Bewältigung des Beispiels mitzuspielen und an beiden Debriefings teilzunehmen.

Um den theoretischen Hintergrund für das Simulationstraining zu schaffen, findet in der ersten Stunde des Tages eine Theorieeinheit statt, in der nicht nur das Material und die Umgebung den Studierenden näher gebracht wird sondern vor allem eine theoretische Auseinandersetzung mit der Materie der Schwerverletztenversorgung und des CRM stattfindet. Hierbei werden die Grundlagen der Schwerverletztenversorgung mit den Studierenden zusammen erarbeitet. Häufig kann hier auf Wissen aufgebaut werden, das schon aus dem freiwilligen Rettungsdienst oder auf klinischen Erfahrungen aus vorangegangenen Famulaturen basiert.

Um die hohe Qualität des Seminares nachhaltig zu sichern und Verbesserungen kontinuierlich umzusetzen, finden unter den Lehrenden nach jedem Trainingstag kurze Nachbesprechungen statt. In diesen werden die Lehrerfolge des Tages nachbesprochen, notwendige Anpassungen erarbeitet und gegenseitig Feedback zur Verbesserung der Debriefingtechniken gegeben, um eine kontinuierlich hohe Qualität der Lehre zu sichern. Der Fokus liegt auf dem Schaffen der sicheren Lernumgebung, dem kooperative Debriefing auf Augenhöhe und dem zu erzielenden Lernerfolg.

Zusätzlich findet eine regelmäßige formelle und informelle Evaluierung der Lehrveranstaltung durch die Studierenden statt, die in stetigen Anpassungen und Verbesserungen der Lehrveranstaltung resultieren. Das größte Lob für die Lehrenden allerdings kommt meist am Ende wenn die Studierenden äußern, sie hätten diese Simulationstrainings gerne viel früher und viel öfter im Studium.

Positionierung des Lehrangebots

Der Simulationskurs „Prähospitale Trauma- und Schockmanagement“ ist Teil des Tertials Notfallmedizin & Intensivmedizin des 5. Studienjahres des Diplomstudiums Humanmedizin. Im Rahmen dieses Tertials werden Ausbildungsinhalte in unterschiedlichen Formaten vermittelt. Neben einer einwöchigen Vorlesungsreihe zum Themenkreis Notfall- und Intensivmedizin und einem dreiwöchigen klinischen Praktikum auf Intensivstationen, im OP oder in Akutversorgungseinrichtungen wie der Notfallaufnahmen findet auch ein einwöchiges praxisorientiertes Seminar in Kleingruppen zu je 15-20 Studierenden statt. Der Simulationskurs „Prähospitale Trauma- und Schockmanagement“ stellt dabei einen von fünf Seminarteilen dar und muss von allen StudentInnen absolviert werden.

Das Beispiel wurde für den Ars Docendi Staatspreis für exzellente Lehre 2019 nominiert.