ICF basierte Problemidentifikation und ICF basiertes Training in der Physiotherapeutischen Neurorehabilitation, ein didaktisches Modell

Umgesetztes Projekt

Ziele

In den ersten drei Semestern, aber vor allem während des Praktikums im 4. Semester, werden bei Studierenden im Studiengang Physiotherapie immer wieder Schwierigkeiten bei der Befundung, Problemidentifikation, Therapieplanung und Benennung von therapeutischen Maßnahmen beobachtet. Eine Hürde in der Praxis stellt zusätzlich die oft gegensätzlich verwendete Sprache dar (teilweise mit konzeptspezifischen Begriffen). Diese ist stark davon abhängig, mit welchen Konzepten die Praktikumsanleiter und Praktikumsanleiterinnen sowie die Kolleginnen und Kollegen in der Praxis arbeiten bzw. welche Weiterbildung sie bereits gemacht haben. Es kommt dadurch zu Verwechslungen und Missinterpretationen beim Benennen von Therapiezielen, Maßnahmen und den dazu angewendeten Methoden. Die größten Probleme bei der Anwendung stellen die Definitionen der eigentlichen Interventionen dar, begleitet von der Frage: „Was tue ich eigentlich genau mit dem Patienten?“, „Verfolge ich immer das vereinbarte/gesetzte Ziel?“ oder „Verfolge ich in jeder darauffolgenden Therapie ein anderes Ziel bzw. in jeder Therapie mehrere unterschiedliche Ziele?“.

Des Weiteren gibt es speziell in der Neurorehabilitation in Österreich Konflikte innerhalb der traditionellen konzeptorientierten Therapielandschaft, der existierenden Fach- und wissenschaftlichen Literatur sowie der neuen evidenzbasierten Therapieverfahren. Andere Länder wie UK, Niederlande, Australien, Schweiz etc. verfolgen bereits differenziertere Vorgehensweisen, welche in wissenschaftlichen Publikationen jedoch nicht detailliert dargelegt sind und in Österreich demzufolge auch noch keinen Umsetzungscharakter finden.

 

All diese Aspekte führen zu Unsicherheit und oftmals Verwirrung der Studierenden in einer sehr wesentlichen Phase ihres Lernprozesses.

Aus diesem Grund wurde ein konzeptfreies übergeordnetes Modell, angelehnt an die ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) Struktur der World Health Organisation (WHO), für die Lehre entwickelt, welches den Studierenden helfen soll, sich bei differenten Formulierungen zurecht zu finden und sich bei der Problemidentifikation, Therapieplanung und Suche nach Maßnahmen besser fokussieren zu können. Andererseits sollte dieses Modell ein kompetenzorientiertes und persönlichkeitsorientiertes Konzept sein, um speziell die Handlungsfähigkeit der Studierenden in der physiotherapeutischen Praxis zu fördern und zu verbessern.

Kurzzusammenfassung

Die Lehrveranstaltung Neurorehabilitation im Bachelorstudiengang Physiotherapie der IMC FH Krems hat sich in den letzten Jahren stetig in Hinblick auf wissenschaftliche Aktualität, inhaltliche Nachvollziehbarkeit, Studierendenzentrierung sowie Kompetenzorientierung weiterentwickelt. Inhaltlich orientiert sich der Unterricht an der Nutzung der ICF Struktur (International Classification of Function, Disability and Health).

Mit Hilfe dieser Struktur wurde ein didaktisches Modell entwickelt, welches den Studierenden Orientierung bezüglich Befundung, Symptomidentifizierung, Behandlungsplanung und Therapiedokumentation liefern soll. Der Aufbau dieses Modells entstand aus einem Basismodell, welches vom gesamten Physiotherapieteam erarbeitet wurde und einheitlich bei der Erstellung von Patientenbefunden Verwendung findet. Aufbauend auf dieses Basismodell erfolgte im Fachbereich Neurologie die detaillierte Beschreibung von Krankheitssymptomen einzelner neurologischer Krankheitsbilder in der ICF, welche dabei unterstützen, Symptome adäquat einzuteilen, die Ressourcen und Defizite der Patienten und Patientinnen zu beschreiben und die evaluierten Symptome zu beurteilen.

Anschließend wurde das ICF basierte Training in den Unterricht integriert. Es dient dazu, die Studierenden beim Definieren von Zielen, Maßnahmen und Methoden zu unterstützen. Übergeordnetes Ziel dabei ist die Optimierung der Kompetenzorientierung, der Studierendenzentrierung sowie die Förderung der Handlungsfähigkeit.

Nähere Beschreibung

Vorbemerkung

Die ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) ( Struktur der WHO (2000) wurde als ressourcenorientiertes System für die Einteilung von Gesundheit, Krankheit und Behinderung im Sinne eines Bio-Psycho-Sozialen Modells als Basis herangezogen. In Österreich findet die Integration des ICF Denkmodells sehr unterschiedlich in diversen neurorehabilitativen Kliniken bezüglich der Umsetzung statt. Teilweise besteht der Konnex ausschließlich in der Befundgestaltung bzw. Dokumentation. Auch international sowie innereuropäisch existieren dafür keine definierten Standards.

Im Bereich der Neurorehabilitation wurden von Rentsch u. Bucher (2006) sowie Rentsch und Kollegen (2001) schon mögliche Modelle zur Umsetzung vorgestellt. Fheodoroff (2016) beschreibt, wie wichtig es im neurologischen Bereich ist, sich an der Aktivität und Partizipation der Patientinnen und Patienten zu orientieren. Sein Buch stellt somit ein ideales Grundkonzept für die Umsetzung von Zieldefinitionen im rehabilitativen Bereich dar. Dieses Konzept wird in realiter in der Gailtal Klinik Hermagor in dieser Form umgesetzt.

Aus all diesen Herausforderungen und unter Berücksichtigung der angesprochenen Aspekte entwickelten sich die ICF basierte Problemidentifikation, die Planung und das ICF basierte Training als didaktisches Modell, welches in drei Schritten implementiert wurde. Durch dieses didaktische Modell kann einerseits eine Brücke zwischen einem Klassifikationsmodell und der beruflichen Praxis geschlagen werden, andererseits ausgehend von diesem Systemmodell eine Förderung der notwendigen berufspraktischen Kompetenzen erfolgen, und gleichzeitig der Transfer der Theorie in die Praxis unterstützt werden.

 

Das Projekt

Schritt 1: das Basismodell- ICF basierte Problemidentifikation und Therapieplanung

 

Zu Beginn wurde im Studiengang Physiotherapie das Basis-Modell entwickelt, welches auch die ICF basierte Problemidentifikation und die Therapieplanung beinhaltet. Die Studierenden arbeiten damit unabhängig vom medizinischen Fachbereich mit jeder Patientin/ jedem Patienten.

Das Basis-Modell inkludiert die physiotherapeutische Problemidentifikation in Form einer Zusammenfassung und Priorisierung der Symptome auf den unterschiedlichen körperbezogenen Ebenen (siehe nachfolgend - ICF Synthese- körperbezogene Ebenen am Beispiel des idiopathischen Parkinsonsyndroms):

Priorität 1: Struktur: -Zentrales Nervensystem, Muskulatur (Hüftexentensoren, Dorsalextensoren);

Funktion: -Muskulatur quantitativ (Kraftausdauer), Muskulatur qualitativ (zB. Akinese), Gangmuster

Aktivität: -Lokomotion, Posturale Kontrolle

Partizipation: -Teilhabe am Leben ist nur mit Unterstützung möglich (beim Gehen im Freien Hilfestellung nötig).

 

Im Anschluss daran erfolgt die Beschreibung der biopsychosozialen Situation des Patienten/der Patientin. Die gesammelten Informationen werden nun interpretiert und das Hauptproblem definiert. Dieses wiederum leitet zur Therapieplanung weiter, welche die Formulierung der Ziele, der Maßnahmen und der Wiederbefundparameter beinhaltet.

 

Schritt 2: Das Basismodell in der Neurorehabilitation

 

Allgemeine Informationen zur Lehrveranstaltung:

Das Basismodell wurde in der Lehrveranstaltung Neurorehabilitation weiterentwickelt. Diese findet im 3. Semester, unmittelbar vor dem ersten Berufspraktikum der Studierenden (4. Semester = Blockpraktikum) statt und ist im Curriculum mit 6 ECTS sehr umfassend dargestellt. Die Lernergebnisse, die durch die Lehrveranstaltung erlangt werden, sind:

• Die Studierenden haben ein fundiertes Wissen über die Besonderheiten der wichtigsten neurologischen Krankheitsbilder .

• Die Studierenden sind in der Lage, einen physiotherapeutischen Prozess individuell an die Patientin/ an den Patienten angepasst durchzuführen.

o Sie sind in der Lage, sinnvolle Untersuchungsschritte auszuwählen und deren korrekte Umsetzung an Kolleginnen oder Kollegen durchzuführen, das Hauptproblem zu identifizieren und entsprechend zu formulieren, eine darauf basierende Therapie zu planen und eine adäquate praktische Umsetzung der therapeutischen Maßnahmen an Kolleginnen und Kollegen vorzunehmen.

 

In dieser Lehrveranstaltung liegt, abgesehen von der Befundung und der Problemidentifikation der Patientinnen und Patienten, der Fokus darauf, die Studierenden auf eine praxisnahe Umsetzung von wirksamen Therapieinterventionen vorzubereiten. Dies erfolgt einerseits über strukturierte Anleitungen, angelehnt an die ICF Struktur, andererseits durch das Training via „problem-oriented learning“ anhand von Fallbeispielen sowie Praxisbeispielen (Videos ), sowie durch Patientendemonstrationen im Unterricht. Besonders die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen wird dabei immer wieder hervorgehoben, da dies speziell in der Neurologie unabdingbar ist.

Die in der Lehrveranstaltung bearbeiteten Fallbeispiele sollen die Eigenverantwortung und die Aktivität der Studierenden fördern sowie die Handlungsfähigkeit im Praktikum steigern. Das selbstgesteuerte und selbstorganisierte Lernen wird außerdem durch eine individuelle Vertiefung in ein bestimmtes Thema mittels Reflexion wissenschaftlicher Artikel und Posterpräsentationen unterstützt.

Die Evaluierung der Lernergebnisse erfolgt in der praktischen Prüfung über die Bearbeitung eines Fallbeispiels. Die Studierenden erhalten dazu ein Patientenbeispiel, anhand dessen sie gegebene Symptome in die einzelnen ICF Ebenen einordnen, interpretieren und im Anschluss dazu eine adäquate Therapieplanung definieren und diese auch praktisch durchführen.

 

Erweiterung des Basismodells in der Neurorehabilitation:

In der oben beschriebenen Lehrveranstaltung wurde das Basismodell, (siehe 1. Schritt) im Sinne der Unterstützung der Studierenden bei ihrem Lernprozess noch ausgebaut.

Die Erweiterung erfolgte über die Erstellung von Zusammenfassungen möglicher neurologischer Symptome (z.B. Upper Motor Neuron Syndrome) und Zuordnung zur jeweiligen ICF Ebene (ein Auszug daraus wird nachfolgend dargelegt- Auszug aus den Symptomen bei Upper Motor Neurone Syndrom anhand der ICF Struktur):

1. Körperstrukturebene: -Bewegungssystem (Muskulatur, etc., Nervensystem (ZNS, etc.), Vaskuläres System, Cardiopulmonales System, etc.

2. Körperfunktionsebene: Neuromuskuloskelettale und bewegungsbezogene Funktionen, Motorische Kontrolle, Gelenkbeweglichkeit, Muskulatur quantitativ/ qualitativ, Tonus, Gangfunktion, etc.

3. Aktivitätsebene: Mobilität, Lokomotion, Lagewechsel/ Transfers, Posturale Kontrolle, Greifen/ Manipulieren

4. Partizipationsebene: Selbstversorgung, Häusliches Leben, Außerhäusliche Aktivitäten

 

Diese Struktur verfolgend wurden Symptome der häufigsten neurologischen Krankheitsbilder (Multiple Sklerose, Ataxie, etc.) wie exemplarisch oben dargestellt, in den körperbezogenen Ebenen der ICF ausformuliert und den Studierenden zur Verfügung gestellt. Gerade weil das Feld der Neurologie so komplex und vielfältig ist, können die Arbeitsblätter die Studierenden bei der strukturierten Problemzusammenfassung unterstützen. Die Interpretation und die Formulierung des Hauptproblems erfolgt anschließend individuell je nach Gewichtung der Symptome und Zielsetzung, abhängig von den Fähigkeiten der Patientinnen und Patienten.

Die Zusammenfassung der Symptome in der Neurorehabilitation stellte die Basis für die Weiterentwicklung des ICF basierten Trainings dar, welches in einem dritten Schritt implementiert wurde.

 

Schritt 3: ICF basiertes Training in der Neurorehabilitation

 

Da in der Literatur bislang kaum Darstellungen, und wenn dann unzureichend oder unvollständig, zur Umsetzung und Einteilung einzelner Therapieinterventionen in das ICF Modell zu finden sind, wurde das „ICF-basierte Training in der Neurorehabilitation“ als didaktisches Modell für Studierende entwickelt und im Wintersemester 2016 erstmals in dieser Form umgesetzt.

Das „ICF basiertes Training“ ist ein Modell, das beispielhaft Interventionen zu neurologischen Krankheitssymptomen, welche in der ICF Struktur auf Funktions-, Aktivitäts- und Partizipationsebene beschrieben sind, definiert.

Welche Interventionen zum jeweiligen Krankheitsbild ausgewählt werden können oder in welcher Phase der Rehabilitation, entscheidet das individuelle Zustandsbild der Patientinnen und Patienten. Diese sollten jedoch, so möglich, leitliniengestützt sein, und immer individuell angepasst werden.

Angelehnt an das Basismodell in der Neurorehabilitation, unterstützt das Modell des ICF basierten Trainings die Studierenden dabei, je nach Symptomen auf den körperbezogenen Ebenen, die passenden Maßnahmen auszuwählen.

Die Strukturebene wurde bezüglich der Maßnahmendefinition ausgeklammert, da mit physiotherapeutischen Interventionen vor allem die Funktion einzelner Strukturen, Aktivitäten sowie die Partizipation beeinflusst werden kann.

 

Beispiel 1: „ICF basiertes Training“ auf Funktionsebene:

ICF wording: Gangfunktion;

- Maßnahme: Gangfunktionstraining;

- Methode: Gewichtsverlagerung, Gewichtsübernahme, Stabilitätstraining der UE für die Standbeinphase, Mobilitätstraining der UE für die Spielbeinphase

 

Beispiel 2: "ICF basiertes Training" auf Aktivitätsebene

ICF wording: Lagewechsel;

- Maßnahme: Aufgabenspezifisches Training;

- Methode: Training von ganzen Bewegungsabläufen (z.B. drehen, aufstehen etc.)

 

Beispiel 3:"ICF basiertes Training" auf Partizipationsebene

ICF wording: Außerhäusliches Leben;

- Maßnahme:Aufgabenspezifisches Training;

- Methode: Aktivitäten des täglichen Lebens (z.B. einkaufen, Hobbies etc.)

 

Konkrete Umsetzung in der Lehrveranstaltung:

Informationen dazu, wo und vor allem auf welcher Entscheidungsgrundlage der physiotherapeutische Ansatz erfolgen soll, ist Teil der Lehrveranstaltung Neurorehabilitation. Hier wird vor allem auf wissenschaftliche Erkenntnisse repliziert, welche im Skriptum sowie in den Unterrichtssequenzen anhand von Patienten-Fallbeispielen erklärt werden.

Den Studierenden wird empfohlen, wenn möglich, Ziele und Interventionen auf Aktivitäts- oder Partizipationsebene zu definieren. Sie erhalten diesbezüglich konkrete Handlungsempfehlungen als Basisinformation zur Behandlungsplanung. Beispiele dafür wären:

- Steht der motorische Lernerfolg im Vordergrund ist der Fokus auf Aktivitäts- und Partizipationsebene zu legen.

- Sind die Minussymptome so stark ausgeprägt, dass das Erfüllen der Aufgabe nicht möglich ist, verschiebt sich der Fokus auf Funktionsebene.

 

Evaluierung des ICF basierten Trainings

Da das Modell des ICF basierten Trainings erst im Wintersemester 2016 umgesetzt wurde, konnte ein direktes Feedback aus der Praxis noch nicht eingeholt werden. Der Jahrgang befindet sich im Sommersemester 2017 im Praktikum wo die Modelle konkret an Patientinnen und Patienten angewendet werden können. Die Erfahrungen der Studierenden werden nach dem Praktikumssemester gesammelt und evaluiert werden.

 

Anmerkung des Rektorats: Die Zufriedenheit der Studierenden zeigt sich in der Lehrveranstaltungsevaluierung (Aussagen zitiert:) Ganz toller Unterricht! Super strukturiert, nach Skript vorgegangen so dass sich jeder ausgekannt hat! Frau Riedl und Frau Lotter sind ausgezeichnete Lehrende... viel Humor, Spaß am Unterrichten, bringen immer wieder Energie rein….. Man hört gerne zu und ist aufmerksam, weil Schwieriges einfach und verständlich erklärt wird so dass es auch jeder versteht. Vielen Dank dass ich bei Ihnen die Neurorehakurse besuchen durfte.

 

Literatur

Fheodoroff K, 2016, Ziele setzen und Maßnahmen planen mit der ICF, Huber Verlag

 

Rentsch HP, Bucher PO, Dommen-Nyffeler I, Wolf C, Hefti H, Fluri E, Bucher Koller ML, Deerpaul Krummenacher A, Lenherr M, Zumsteg I, Fischer M, 2001, Umsetzung der »International Classification of Functioning, Disability and Health« (ICF) in die Alltagspraxis der Neurorehabilitation-Ein interdisziplinäres Projekt am Kantonsspital Luzern, Neuro Rehabil, 7(4): 171-178

 

Rentsch HP, Bucher PO, 2006, ICF in der Rehabilitation – Die praktische Anwendung der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit im Rehabilitationsalltag, Schulz Kirchner Verlag, 2.Auflage

Positionierung des Lehrangebots

Bachelor, drittes Semester

Das Beispiel wurde für den Ars Docendi Staatspreis für exzellente Lehre 2017 nominiert.